'Had hij nou maar wel gecontroleerd' beschrijft een wereld die niet bestond en verklaart niets over het echte werk. Zulke oordelen voelen als analyse maar zijn verkapte verwijten.
De reflex: had hij maar gecontroleerd, dan was het goed gegaan. · De systeemblik: wat maakte zijn keuze in de situatie die er wél was, op dat moment logisch?
Bij de nabespreking van een bijna-ongeval — een monteur begon aan een deel dat volgens de werkvergunning nog niet vrijgeschakeld had mogen zijn — valt al snel de zin die iedereen herkent: “als hij nou gewoon zijn LMRA goed had gedaan, was dit niet gebeurd.” Er wordt geknikt. Het klinkt als een conclusie, als de kern van de analyse. En de maatregel volgt er logisch uit: mensen er nog eens op wijzen dat ze hun LMRA goed moeten doen. Iedereen gaat naar huis met het gevoel dat er iets begrepen is.
Maar kijk nog eens naar die zin. “Als hij nou wél had gecontroleerd” beschrijft een wereld die niet bestond — een wereld waarin de monteur iets anders deed dan hij deed. Het vertelt je precies niets over de wereld die er wél was: waarom controleerde hij niet, of dacht hij dat hij het deed? Wat maakte dat de vergunning en de werkelijkheid uit elkaar liepen? Dat is de kernspanning van deze kaart. Contrafeitelijk redeneren voelt als analyse, maar het is een verkapt verwijt vermomd als verklaring.
Een contrafeitelijke uitspraak is een “als … dan”-zin over iets wat niet gebeurde. “Had hij maar gebeld.” “Als de ploeg vijf minuten had gewacht.” “Was de tekening maar gecontroleerd.” Ze hebben allemaal dezelfde vorm: ze nemen de bekende slechte afloop en spelen een alternatieve film af waarin iemand op het beslissende moment de andere keuze maakt. In die alternatieve film loopt alles goed. En dat voelt bevredigend, want het lijkt te bewijzen waar het misging: precies daar, bij die ene keuze.
Het probleem is dat je die alternatieve film alleen kunt maken omdat je de afloop al kent. Achteraf weet je welke stap fataal was, en dus kun je feilloos aanwijzen waar iemand het anders had moeten doen. Maar de monteur stond middenin het werk, zonder die kennis. Voor hem was het niet “de stap die alles zou bepalen”; het was een van de vele handelingen op een gewone dag, ingebed in een situatie die er op dat moment normaal uitzag. De contrafeitelijke zin springt over die situatie heen en oordeelt vanuit een positie — kennis van de afloop — die de betrokkene onmogelijk kon hebben.
Daardoor doet een contrafeitelijk oordeel iets subtiels en schadelijks: het vervangt de vraag “waarom was dit redelijk vanuit zijn positie?” door de vraag “waarom deed hij niet wat achteraf juist bleek?”. De eerste vraag opent de situatie en levert inzicht op; de tweede sluit haar en levert een verwijt op. En omdat het verwijt de vorm van een verklaring heeft, merkt niemand dat het onderzoek net is gestopt op het moment dat het interessant werd. Je hebt een schuldige, geen begrip.
In de zorg is dit mechanisme goed gedocumenteerd. Na een medicatiefout klinkt al snel “als de verpleegkundige nou gewoon de dubbele controle had gedaan”. Maar onderzoek naar zulke incidenten laat keer op keer zien dat de dubbele controle in de praktijk werd ondermijnd door onderbezetting, onderbrekingen, look-alike verpakkingen en tijdsdruk — en dat begrijp je pas als je stopt met tellen wat de verpleegkundige naliet, en begint met kijken naar hoe haar werk er op dat moment werkelijk uitzag. De contrafeitelijke zin had dat hele veld onzichtbaar gelaten.
Waarom komen die “had hij maar”-zinnen zo automatisch, en waarom klinken ze zo overtuigend? De cognitieve psychologie en de veiligheidskunde wijzen naar dezelfde mechanismen.
DE PSYCHOLOGIE
Counterfactuals in incidentonderzoek. Sidney Dekker beschrijft in The Field Guide to Understanding ‘Human Error’ (2006, herzien 2014) hoe contrafeitelijk redeneren onderzoek de verkeerde kant op stuurt. Zijn stelling: contrafeitelijke uitspraken vertellen wat er níét gebeurde en wat er had kunnen gebeuren, maar verklaren niet wat er wél gebeurde en waarom dat destijds logisch leek. Ze verleggen de aandacht van het begrijpen van de situatie naar het beoordelen van de persoon. Dekker noemt dit een vorm van vanuit de afloop terugredeneren die de onderzoeker het gevoel geeft dat hij iets verklaart, terwijl hij in werkelijkheid alleen een verwijt formuleert.
DE PSYCHOLOGIE
Hindsight bias. Baruch Fischhoff toonde in 1975 aan dat mensen, zodra ze de afloop van een gebeurtenis kennen, overschatten hoe voorspelbaar die afloop vooraf was — het “ik wist het wel”-effect. Dat is precies de motor onder het contrafeitelijke oordeel: omdat je de slechte afloop kent, lijkt de beslissende stap achteraf overduidelijk, en lijkt het onbegrijpelijk dat de betrokkene die stap niet zag aankomen. De hindsight bias maakt de wereld van de betrokkene onzichtbaar en zet er een heldere, valse voorspelbaarheid voor in de plaats. Wie eerlijk wil onderzoeken, moet die kennis van de afloop bewust uitschakelen.
DE PSYCHOLOGIE
De simulatieheuristiek. Daniel Kahneman en Amos Tversky beschreven in 1982 hoe makkelijk mensen alternatieve verlopen “afspelen” in hun hoofd, en dat sommige uitkomsten zich veel gemakkelijker laten wegdenken dan andere. Hoe eenvoudiger je je een betere afloop kunt voorstellen, hoe sterker het gevoel dat die afloop “had gemoeten” en dat iemand hem heeft gemist. Deze simulatieheuristiek verklaart waarom “had hij maar even gebeld” zo dwingend voelt: de alternatieve film is zo makkelijk te draaien dat het bijna lijkt alsof hij echt had kunnen bestaan. Het gemak van de verbeelding wordt verward met de redelijkheid van de eis.
De eenvoudigste ingreep is een taalregel voor de nabespreking: zodra iemand een “had hij maar”-zin uitspreekt, is dat het signaal om terug te keren naar de werkelijke situatie. Vraag dan niet “waarom deed hij het niet?”, maar “wat zag hij, wat verwachtte hij, wat maakte dat zijn keuze op dat moment logisch leek?” Je vervangt de alternatieve film door een reconstructie van de echte, en pas in die echte film vind je de tegenstrijdige vergunning, de tijdsdruk en de aanname die iedereen deelde.
Een tweede hulpmiddel is bewust je kennis van de afloop uitschakelen. Vertel het verhaal chronologisch, van voren naar achteren, vanuit het perspectief van de betrokkene, en verbied jezelf om vooruit te grijpen naar wat je nu weet. Zolang je van achteren naar voren redeneert — vanaf de bekende slechte uitkomst terug — zul je overal beslissende momenten zien die voor de betrokkene helemaal niet beslissend waren. Het chronologische verhaal houdt je eerlijk.
En let op je maatregelen. Een maatregel die neerkomt op “mensen er nog eens op wijzen dat ze beter moeten opletten of controleren” is bijna altijd de erfenis van een contrafeitelijk oordeel: hij herstelt de niet-gemaakte handeling uit de alternatieve film, in plaats van de omstandigheden te veranderen die de echte handeling stuurden. Als je maatregel alleen zin heeft in de wereld die niet bestond, heb je nog geen echte verklaring te pakken.
De verschuiving zit niet in vriendelijker oordelen, maar in weigeren te oordelen over een wereld die er niet was.
Contrafeitelijk redeneren is gevaarlijk juist omdat het zo redelijk klinkt. Het levert een nette conclusie, een aanwijsbare persoon en een logisch ogende maatregel — en het laat de omstandigheden die het incident stuurden volledig onaangeroerd. De tegenstrijdige werkvergunning ligt er de volgende dag nog, de tijdsdruk is niet verdwenen, de gedeelde aanname leeft voort. Je hebt de schijn van een oplossing gekocht en de kwetsbaarheid intact gelaten. In een omgeving waarin een verkeerde inschatting levensgevaarlijk kan zijn, is die schijnzekerheid een reëel risico.
Er is ook een prijs die je niet meteen ziet: mensen luisteren mee. Als de nabespreking neerkomt op “had hij maar”, leert iedereen dat wie betrokken is bij een incident, wordt afgerekend op wat hij achteraf had moeten doen. De volgende keer vertellen ze iets minder, dekken ze zich iets meer in, en verdwijnt precies de informatie waarmee je het echte werk had kunnen begrijpen. Het weigeren van het contrafeitelijke oordeel is dus niet alleen zuiverder onderzoek; het is de voorwaarde waaronder mensen je blijven vertellen hoe het werk werkelijk verloopt.
“Als hij nou wél had gecontroleerd” beschrijft een wereld die niet bestond. De vraag die telt, is waarom de wereld die er wél was, zijn keuze redelijk maakte.
Na deze kaart herken je de “had hij maar”-zin als wat hij is: een verkapt verwijt dat zich voordoet als analyse. Je hebt een taalregel om hem in de nabespreking om te buigen naar een echte vraag, je weet dat chronologisch vertellen je beschermt tegen de hindsight bias, en je hebt een simpele toets voor je maatregelen: heeft dit alleen zin in de wereld die niet bestond, of verandert het iets aan de wereld die er wél was?
REFLECTIEVRAAG
Denk aan de laatste “had hij maar”-zin die je hoorde bij een nabespreking. Verklaarde die zin waarom het gebeurde — of vertelde hij vooral wat iemand achteraf verkeerd had gedaan?
De basis onder deze kaart, voor wie verder wil lezen:
Goede toegankelijke aanvullingen: het werk van Sidney Dekker op sidneydekker.com, en de Skybrary-artikelen over human error, hindsight bias en just culture.