Een vergissing, een verzuim en een verkeerd besluit lijken op elkaar, maar vragen elk om een andere maatregel. Ze op één hoop gooien maakt ‘beter opletten’ tot standaardantwoord — en dat lost bijna niets op.
De reflex: menselijke fout, dus meer oplettendheid. · De systeemblik: welk type fout was dit — en welke barrière past erbij?
Op een incidentbespreking passeren drie voorvallen van de afgelopen maand. In het eerste greep een monteur naar de verkeerde van twee bijna identieke hendels — hij wist precies wat hij moest doen, zijn hand deed alleen iets anders dan zijn hoofd. In het tweede vergat een collega na een onderbreking een aarding te plaatsen; hij kende de stap, hij was hem simpelweg kwijtgeraakt in de drukte. In het derde had een ploeg een werkvergunning verkeerd geïnterpreteerd en een plan gemaakt dat van meet af aan niet deugde — ze voerden het keurig uit, maar het klopte niet. Drie voorvallen, drie totaal verschillende oorzaken.
Dit is een verdiepend, betaald onderdeel. Word abonnee om het volledige stuk te lezen — inclusief alle betaalde thema's, thema-pagina's en toolbox-onderdelen.