Zodra er „menselijke fout” op tafel ligt, houdt het onderzoek op. Precies daar had het moeten beginnen.
De reflex: we hebben de oorzaak gevonden · De systeemblik: we hebben een verklaring gevonden waar niemand last van heeft
Dinsdagochtend, kwart over zeven. Een ploeg van een netbeheerder ligt in een kuil in een woonstraat. Er moet een kabel worden afgedopt. In de sleuf liggen vijf kabels naast elkaar; op de tekening staan er drie. De monteur kijkt, telt, overlegt kort met zijn collega, wijst er een aan en knipt. Het is de verkeerde. Een halve wijk zit zonder stroom, de vlamboog scheelt een halve meter, en er raakt niemand gewond. Twee weken later ligt het onderzoeksrapport op tafel. Zeven pagina’s, waarvan vier tijdlijn. De conclusie staat op pagina zes: de kabel is voorafgaand aan het knippen onvoldoende geïdentificeerd, in afwijking van de werkinstructie. Oorzaak: menselijke fout. Maatregel: een toolbox over kabelidentificatie en een aanscherping van de instructie. Handtekening. Dossier dicht.
Dit is een verdiepend, betaald onderdeel. Word abonnee om het volledige stuk te lezen — inclusief alle betaalde thema's, thema-pagina's en toolbox-onderdelen.