Behavior-Based Safety en de kritiek erop

Herken je dit?

Je bent geschoold als observator. Je hebt een kaartje bij je met een lijst: PBM gedragen, ja of nee. Houding bij het tillen, goed of niet goed. Werkplek afgezet, ja of nee. Je loopt naar de ploeg die een kabel aan het leggen is, en je zegt dat je even komt kijken — niet om ze af te rekenen, benadrukt de instructie, maar om samen te leren. Ze knikken. En je ziet het gebeuren: de handschoenen die net iets sneller aangaan dan ze anders zouden zijn gegaan, het gesprek dat verstomt, de blik van de voorman naar de tweede man. Je vult je kaartje in. Vier veilige handelingen, één onveilige. Je geeft je feedback, vriendelijk, en je loopt weg.

Wat je niet hebt opgeschreven, omdat er geen vakje voor is: dat de tekening niet klopte met wat er in de grond lag, dat de ploeg met twee man staat waar er drie horen te staan, dat de klus vandaag af moet omdat er morgen een straat open moet die al twee keer is verschoven, en dat de graafbak op vijftig centimeter van een gasleiding zit die op geen enkele kaart staat. Aan het eind van het kwartaal staat er op het dashboard dat de veiligheidsobservaties op schema liggen en dat het percentage veilige handelingen is gestegen naar tweeënnegentig. Iedereen is tevreden. Er is niets veranderd aan het werk.

Wat BBS is, en wat het kan

Behavior-Based Safety komt voort uit de gedragswetenschap, met E. Scott Geller als bekendste pleitbezorger, en het is inmiddels een product: grote industriële adviesbureaus verkopen het als compleet programma met training, kaarten, observatieronden en dashboards. De logica is simpel en niet dom. De meeste ongevallen worden voorafgegaan door een handeling. Handelingen zijn zichtbaar. Wat zichtbaar is kun je meten, en wat je meet kun je met gerichte feedback beïnvloeden. Dus: leer collega’s elkaar observeren, tel de veilige en onveilige handelingen, koppel terug wat je ziet, en herhaal.

Laten we eerlijk zijn over het bewijs, want dat is er. Al in 1978 lieten Judi Komaki en collega’s zien dat gerichte instructie en zichtbare feedback het veilig gedrag in een fabriek meetbaar deden stijgen — en dat het terugzakte zodra de feedback stopte. Latere overzichtsstudies van onder meer Beth Sulzer-Azaroff en John Austin komen tot dezelfde conclusie: observeren en terugkoppelen verandert gedrag, in ieder geval zolang je het volhoudt. Wie beweert dat BBS niet werkt, praat langs de onderzoeksliteratuur heen. De vraag is niet of het gedrag verandert. De vraag is wat je precies verandert, en ten koste waarvan.

Want kijk naar wat er op dat kaartje staat. Er staan handelingen op. Er staan geen condities op. Er is een vakje voor de handschoen en geen vakje voor de tekening die niet klopt, geen vakje voor de bezetting die te krap is, geen vakje voor de planning die het werk in de knel duwt. Wat niet op de kaart past, bestaat niet in de data. En omdat de data het gesprek gaan bepalen, verdwijnt het uit het gesprek.

De psychologie erachter

BBS is toegepaste leerpsychologie, en dat is precies zijn kracht én zijn beperking. De psychologie die eronder ligt klopt. De aanname over waar het probleem zit, klopt niet.

DE PSYCHOLOGIE
Feedback verandert gedrag — zolang je hem geeft. Judi Komaki, Kenneth Barwick en Lawrence Scott publiceerden in 1978 (Journal of Applied Psychology) een van de klassieke studies. Werknemers kregen instructie plus zichtbare terugkoppeling over hun veilig gedrag. Het percentage veilige handelingen steeg fors. Toen de terugkoppeling werd stopgezet, zakte het weer terug naar het oude niveau. Dat is de kern van het mechanisme: BBS is geen verandering van het systeem, het is een aanhoudende prikkel. Haal de prikkel weg en het gedrag komt terug, want de omstandigheden die het gedrag uitlokten zijn er nog steeds.

DE PSYCHOLOGIE
Wij verklaren het gedrag van de ander uit zijn karakter. De fundamentele attributiefout — Lee Ross beschreef hem in 1977 — zorgt ervoor dat we bij het gedrag van een ander naar de persoon kijken en de situatie wegdenken. Een observatiekaart is die denkfout in formuliervorm. Hij dwingt je te noteren wát iemand deed, en biedt geen ruimte voor wáárom het onder deze omstandigheden de verstandigste keuze leek. Zo wordt local rationality — de logica die het gedrag van binnenuit begrijpelijk maakt — systematisch buiten de data gehouden.

De kritiek, en die is stevig

Vier bezwaren, en ze stapelen. Ten eerste: BBS telt onveilige hándelingen en negeert onveilige cóndities. Andrew Hopkins wees erop na de ramp bij een Australische gasfabriek in 1998, waar de veiligheidsprestaties op papier uitstekend waren omdat men letselcijfers en gedrag mat, terwijl de procesveiligheid — het echte gevaar — buiten beeld bleef. Ten tweede: het legt de verantwoordelijkheid bij de uitvoerder. De monteur moet zijn gedrag aanpassen aan een werkplek die iemand anders heeft ontworpen, gepland en bemenst, en dat ontwerp blijft buiten schot. Ten derde: het maakt van collega’s controleurs. Dat is niet neutraal. Een ploeg waarin je elkaar turft, is een ploeg waarin je iets anders met elkaar doet dan samenwerken, en de eerlijkheid over bijna-ongevallen is meestal het eerste wat verdwijnt.

Ten vierde, en dat is het venijnigste: de cijfers zeggen iets anders dan je denkt. Een stijgend percentage veilige handelingen kan betekenen dat er veiliger gewerkt wordt. Het kan net zo goed betekenen dat mensen weten wanneer de observator langskomt. Het kan betekenen dat observatoren de moeilijke gevallen niet meer noteren, omdat een onveilige score gedoe oplevert voor een collega. De maat wordt een doel, en zodra dat gebeurt houdt de maat op een maat te zijn. Sidney Dekker heeft er scherp op gewezen dat je met zulke programma’s vooral meet hoe hard je meet — en dat je organisatie daar precies zo veilig van wordt als de grafiek suggereert, namelijk niet.

DE PSYCHOLOGIE
Meten waar het licht valt. Andrew Hopkins betoogde in 2006 (Safety Science) dat gedragsprogramma’s de aandacht verschuiven naar wat gemakkelijk telbaar is — persoonlijk gedrag, kleine letsels — en weg van wat moeilijk telbaar maar veel gevaarlijker is: de integriteit van installaties, de kwaliteit van het ontwerp, de staat van de barrières. Organisaties die op die manier hun veiligheid meten, kunnen jarenlang uitstekende cijfers laten zien en tegelijk recht op een ramp afkoersen. De cijfers liegen niet; ze gaan alleen ergens anders over.

De omslag: van handeling naar conditie

Je hoeft de observatie niet af te schaffen. Je moet veranderen waar je naar kijkt en wat je met het antwoord doet.

• Van „wat deed hij fout?” naar „waarom was dit logisch?” — dezelfde handeling, andere vraag. Zodra je vraagt waarom het gedrag hier verstandig leek, krijg je informatie over de tekening, de planning, het gereedschap en de bezetting. Dat zijn dingen die je kunt veranderen.
• Van gedrag turven naar condities registreren — laat de kaart ruimte houden voor wat er niet klopte aan het werk zelf. Als de conditie niet in de data past, komt hij nooit in het gesprek — en dan is hij er over drie maanden nog steeds.
• Van observator naar opdrachtgever — iemand die alleen kijkt en scoort, verandert niets. Iemand die kijkt en de bevoegdheid heeft om iets aan het werk te laten aanpassen, verandert wél iets. Zonder die bevoegdheid is de observatieronde theater.

Waarom dit ertoe doet voor veiligheid

BBS is systeemdenken in omgekeerde richting. Het neemt het systeem als gegeven en optimaliseert de mens die erin moet functioneren. De monteur moet zich beter aanpassen aan een werkplek die krap bemand is, aan tekeningen die niet kloppen en aan een planning die geen ruimte laat. En als hij dat niet lukt, staat dat op zijn kaartje. Zo verplaats je het probleem van het ontwerp naar de uitvoering, en verplaats je de schuld mee. Het is geen toeval dat de programma’s het populairst zijn in organisaties waar het aanpassen van het werk duur is en het aanspreken van de werkvloer goedkoop.

Er zit ook een stille prijs aan die je pas laat ziet. Wie op zijn werkplek wordt geturfd, wordt voorzichtiger in wat hij vertelt. De monteur die twee keer heeft moeten improviseren omdat de situatie afweek van de vergunning, gaat dat niet delen met de collega die morgen met een kaartje langskomt. De informatie die je het hardst nodig hebt — waar het werk afwijkt van wat er bedacht is — droogt op precies op het moment dat je meetsysteem laat zien dat het steeds beter gaat. Dat is niet ongevaarlijk. Dat is de gevaarlijkste combinatie die er is: minder signalen én meer vertrouwen.

BBS optimaliseert het gedrag van de mens in een systeem dat ongemoeid blijft. Je krijgt een betere grafiek en hetzelfde werk.

Wat je hieraan hebt

Je kunt nu naar een observatieprogramma kijken zonder het meteen te omarmen of meteen af te wijzen. Stel twee vragen. Kan op dit kaartje ook iets over het werk zelf worden genoteerd — de tekening, de bezetting, de planning, het gereedschap? En heeft degene die observeert de bevoegdheid om dáár iets aan te laten veranderen? Is het antwoord twee keer nee, dan is het geen veiligheidsprogramma maar een meetsysteem dat de werkvloer verantwoordelijk maakt voor omstandigheden die zij niet hebben gemaakt. Dat is geen kleinigheid, en het is de moeite waard om hardop te zeggen.

In deze kaart lees je

• Gedrag eerst, overtuiging volgt — waarom veranderen bij gedrag beginnen soms wél verstandig is — en waar het verschil zit met een programma dat alleen gedrag telt.
• Veiligheidstheater — hoe een dashboard vol groene cijfers een organisatie kan geruststellen die intussen op een incident afkoerst.
• Thema 01 · „Menselijke fout” als startpunt — waarom de handeling van de uitvoerder het eindpunt van je onderzoek lijkt, terwijl hij het begin ervan zou moeten zijn.

REFLECTIEVRAAG
Denk aan de laatste keer dat je iemand op zijn gedrag aansprak op een werkplek. Heb je toen ook gevraagd wat er aan het werk zelf mankeerde — en had je iets kunnen doen met het antwoord?

Verdieping & bronnen

De basis onder deze kaart, voor wie beide kanten wil lezen:

• E. Scott Geller — The Psychology of Safety Handbook: het standaardwerk van de gedragsbenadering, geschreven door de bekendste pleitbezorger ervan. Lees het om het model op zijn sterkst te zien.
• Judi Komaki, Kenneth Barwick & Lawrence Scott (1978, Journal of Applied Psychology) — de klassieke studie: instructie en feedback verhogen veilig gedrag, en het effect verdwijnt zodra de feedback stopt.
• Andrew Hopkins (2006, Safety Science) — What are we to make of safe behaviour programs? De scherpste analyse van wat deze programma’s meten en wat ze structureel buiten beeld laten.
• Andrew Hopkins (2000) — Lessons from Longford: hoe een organisatie met uitstekende gedrags- en letselcijfers toch op een grote ramp afkoerste, omdat de procesveiligheid niet werd gemeten.
• Sidney Dekker — The Field Guide to Understanding Human Error en Safety Differently: waarom het gedrag van de uitvoerder het startpunt van je onderzoek is en niet de verklaring.

Twee eerlijke kanttekeningen bij het bewijs. De positieve studies over BBS zijn vaak uitgevoerd of gefinancierd door partijen die het programma verkopen, en meten kortetermijneffecten op zelf gekozen gedragsmaten — niet op ernstige ongevallen. Maar de kritiek heeft haar eigen zwakte: die is grotendeels theoretisch en gebaseerd op casusanalyse, niet op vergelijkend onderzoek. Er is geen studie die netjes laat zien dat organisaties zonder BBS veiliger zijn. Wat je wél mag concluderen: het programma verandert het gedrag, en het verandert het werk niet.