Het bekendste plaatje uit de veiligheidskunde heeft de schuldvraag verlegd van de mens naar het systeem. En het verleidt organisaties sindsdien tot precies één antwoord: nog een laag erbij.
De reflex: er zat een gat in een laag · De systeemblik: hoe ziet het werk eruit waar die laag overheen ligt?
Een graafmachine raakt een middenspanningskabel. Niemand gewond, wel een storing en een flinke schrik. Zes weken later ligt het onderzoeksrapport er. Op pagina elf staat het plaatje: vier plakken kaas achter elkaar, met een rode pijl die er dwars doorheen schiet. Laag één: de graafmelding was opgevraagd, maar de tekening was vier maanden oud. Laag twee: de proefsleuf is niet gegraven, want de grond was hard en de planning krap. Laag drie: de LMRA is ingevuld, maar op de motorkap, in twee minuten. Laag vier: de toezichthouder was er die ochtend niet, want hij zat op een andere klus. Vier gaten, één lijn, één pijl. De aanbeveling onderaan het rapport: een extra controlestap vóór aanvang van het graafwerk, af te tekenen door de uitvoerder.
Dit is een verdiepend, betaald onderdeel. Word abonnee om het volledige stuk te lezen — inclusief alle betaalde thema's, thema-pagina's en toolbox-onderdelen.