Bij complexe storingen bestaat die ene 'root cause' niet — de uitkomst ontstaat uit samenspel van vele normale factoren. Vaak is de root cause de plek waar het onderzoek moe werd.
De reflex: vind de root cause en je hebt het probleem opgelost. · De systeemblik: vraag welke normale voorwaarden moesten samenvallen om dit mogelijk te maken.
Na een storing die groter uitpakte dan verwacht, ligt er een week later een onderzoeksrapport. Onderaan staat, netjes omkaderd, de root cause: “monteur heeft de verkeerde kabel gemarkeerd”. Iedereen knikt. Er is een oorzaak, er is een maatregel — extra controle bij markeren — en het dossier kan dicht. Wie het rapport goed leest, ziet echter dat de markering plaatsvond op een krappe locatie, met een tekening die niet meer klopte, aan het eind van een lange dienst, terwijl de reservecollega ziek thuis zat en de storing niet kon wachten. Al die dingen staan in het rapport. Maar bovenaan, als dé oorzaak, staat alleen de monteur.
Dit is een verdiepend, betaald onderdeel. Word abonnee om het volledige stuk te lezen — inclusief alle betaalde thema's, thema-pagina's en toolbox-onderdelen.