Na een incident kun je vragen welke regel is overtreden — of je kunt vragen wie er geraakt is en wat die nodig heeft. Alleen de tweede vraag herstelt iets.
De reflex: welke regel is overtreden en wie krijgt de schuld? · De systeemblik: wie is geraakt, wat hebben zij nodig en wiens taak is het herstel?
Tijdens een storingsdienst gaat het mis in een ploeg van drie. Onder tijdsdruk begint een monteur aan een handeling voordat de werkvergunning helemaal rond is; een collega die twijfelt zegt niets, en een derde raakt lichtgewond aan zijn hand. Niet ernstig, maar genoeg voor een ziekenhuisbezoek en een schrik die er dagen inzit. De organisatie doet wat ze altijd doet: er komt een onderzoek, er wordt gekeken welke regel is overtreden, en de vraag boven alles is wie er verantwoordelijk was voor het te vroeg beginnen.
Dit is een verdiepend, betaald onderdeel. Word abonnee om het volledige stuk te lezen — inclusief alle betaalde thema's, thema-pagina's en toolbox-onderdelen.