← Leren & reflectie
Leren & reflectie · Kaart 13 van 15

Lessons learned die niemand leest

Elk onderzoek eindigt in een document. Bijna geen enkel document eindigt in ander gedrag. Daartussen zit een gat waar organisaties jarenlang in kunnen blijven vallen.

De reflex: het staat in het rapport, dus we hebben ervan geleerd · De systeemblik: kennis zit in mensen, gewoonten en gereedschap — niet in een map

Maandagochtend, kwart over zeven, het steunpunt. De koffie is bruin en te heet, de bussen staan al buiten, en de voorman heeft een A4 in zijn hand. Bovenaan staat: leerpunten incident, andere regio. Hij leest voor. Een ploeg die hier niemand kent heeft bij graafwerk een middenspanningskabel geraakt. De tekening klopte niet. Er was niet gesondeerd. Onderaan staan vier leerpunten, en het derde luidt dat je bij twijfel over de tekening altijd handmatig moet verifiëren. De voorman leest ze alle vier voor. Het duurt vijftig seconden. Eén man knikt, één kijkt op zijn telefoon, één vraagt of de bus getankt is. Dan zegt de voorman: goed jongens, we gaan. Het A4 verdwijnt in de map achter in de bus, bij de andere A4’tjes. Om half negen staat diezelfde ploeg in een straat waar de tekening ook niet klopt. Er wordt niet gesondeerd. De klant zit al twee dagen zonder, het is een simpele klus, en niemand denkt op dat moment aan een incident in een regio die hij nog nooit heeft gezien.

Alleen voor abonnees

Lees verder als abonnee

Dit is een verdiepend, betaald onderdeel. Word abonnee om het volledige stuk te lezen — inclusief alle betaalde thema's, thema-pagina's en toolbox-onderdelen.

Ben je al abonnee? Log dan in om verder te lezen.