Grondig of efficiënt: je kunt niet allebei tegelijk. Iedereen maakt die afruil, de hele dag door — en meestal is dat precies de reden dat het werk lukt.
De reflex: hij nam een shortcut · De systeemblik: welke afruil vroeg het werk?
Je hebt acht klussen op je lijst en je weet dat het er realistisch zes zijn. Bij de eerste doe je alles precies volgens het boekje. Bij de vierde kijk je naar de tekening en denk je: dit is dezelfde kast als vanochtend, die ken ik. Je slaat de volledige controle over en gaat door. Het gaat goed. Het gaat de weken erna ook goed.
Wat je daar deed, heeft een naam. Erik Hollnagel noemt het de efficiency-thoroughness trade-off: de voortdurende afweging tussen grondig zijn en opschieten. Je maakt hem zonder erover na te denken, tientallen keren per dag. En je moet hem wel maken, want er is nooit genoeg tijd om alles volledig te doen én het werk af te krijgen.
Het contra-intuïtieve aan Hollnagels principe is dat de afruil geen zwakte is. Hij is de reden dat het werk überhaupt draait. Zou iedereen elke handeling maximaal grondig uitvoeren, dan komt de organisatie tot stilstand. Zou iedereen maximaal efficiënt werken, dan gaat het onmiddellijk mis. Het werk lukt omdat mensen doorlopend de juiste balans zoeken tussen die twee — en meestal vinden ze hem.
Dat betekent dat dezelfde afruil die vandaag tot een incident leidt, gisteren tot een geslaagde dag leidde. Hetzelfde gedrag, andere afloop. Wie na een incident zegt „hij nam een shortcut”, beschrijft niet iets uitzonderlijks. Hij beschrijft de normale manier van werken, die deze keer toevallig samenviel met een omstandigheid waarin hij niet hield.
Hollnagel merkt bovendien op dat organisaties de afruil zelf aanjagen. Ze vragen om efficiëntie — kortere doorlooptijden, meer klussen per dag, minder overhead — en verwachten tegelijk volledige grondigheid. Die twee eisen kunnen niet allebei worden ingelost. De uitvoerder krijgt de opdracht om het conflict op te lossen dat de organisatie heeft gecreëerd.
De afruil wordt niet bewust gemaakt. Hij verloopt via vuistregels die zo snel zijn dat je ze niet als beslissing herkent.
DE PSYCHOLOGIE
De ETTO-regels. Hollnagel beschrijft in The ETTO Principle (2009) de vuistregels waarmee mensen efficiëntie kopen. „Het lijkt op de vorige klus.” „Het is eerder ook goed gegaan.” „Iemand anders controleert het straks toch.” „Het ziet er normaal uit.” „Dit is niet echt belangrijk nu.” Ze zijn niet dom — ze zijn een compressie van ervaring. En ze werken bijna altijd. Dat is precies waarom ze zo hardnekkig zijn: ze worden dagelijks bevestigd.
DE PSYCHOLOGIE
Herkenning in plaats van vergelijking. Gary Klein liet met zijn onderzoek onder brandweercommandanten zien dat ervaren professionals onder druk niet opties tegen elkaar afwegen. Ze herkennen een situatie als een type dat ze kennen, en handelen naar het bijbehorende patroon. Dat maakt hen snel en meestal goed. Het maakt hen ook kwetsbaar voor de situatie die op een bekend patroon lijkt maar het net niet is — en dat is exact de situatie waarin de ETTO-regel toeslaat.
Als de afruil onvermijdelijk is, dan is „wees grondiger” geen maatregel maar een wens. Wat wel kan: het aantal momenten verkleinen waarop de afruil ertoe doet. Niet elke handeling verdient dezelfde grondigheid. De vraag is of mensen wéten welke handelingen dat wel doen — en of de organisatie daar tijd voor vrijmaakt in plaats van hem alleen te eisen.
Dat vraagt om eerlijkheid over de kraan. Als de planning uitgaat van acht klussen en er passen er zes in met volledige zorgvuldigheid, dan is de afruil al gemaakt — in het kantoor, weken eerder, door iemand die er niet bij was toen hij werd uitgevoerd. De monteur voert alleen uit wat de planning heeft besloten.
Drie verschuivingen maken de afruil bespreekbaar in plaats van verwijtbaar:
In veiligheidsonderzoek is „hij hield zich niet aan de procedure” meestal een correcte waarneming en een waardeloze conclusie. Natuurlijk hield hij zich niet volledig aan de procedure. Niemand doet dat, want dan haalt niemand zijn dag. Als je dat als oorzaak opschrijft, beschrijf je de normale werkwijze van je hele organisatie als een individuele fout.
De bruikbare vraag is een andere: welke afruil vroeg dit werk, en had deze persoon de ruimte om hem anders te maken? Als het antwoord nee is, dan ligt de oorzaak niet in het veld maar in de planning, de bezetting of de opdracht. Daar valt iets aan te doen. Aan „beter opletten” niet.
Er is nooit genoeg tijd om alles grondig te doen. Dat de meeste dagen toch goed aflopen, komt doordat mensen die afruil beter maken dan wij toegeven.
Na deze kaart kijk je anders naar het woord shortcut. Het is geen karaktertrek en geen slordigheid, maar een afruil die het werk mogelijk maakt — en die iemand in jouw organisatie heeft ingeprijsd, ook als hij dat zelf niet weet. Dat inzicht verplaatst het gesprek van de uitvoerder naar de opdracht.
REFLECTIEVRAAG
Welke controle sla jij zelf regelmatig over omdat het „toch altijd goed gaat”? En wat kocht je daarmee: tijd, rust, of het gevoel dat je je dag haalt?
De basis onder deze kaart, voor wie verder wil lezen:
Goede toegankelijke websites ter aanvulling: erikhollnagel.com over het ETTO-principe, Safety Differently, en Wikipedia over recognition-primed decision making.