Zodra het woord cultuur in een onderzoeksrapport verschijnt, stopt meestal het denken. Niet één monteur was nalatig: de hele werkvloer heeft een verkeerde houding. Dat is geen conclusie. Dat is een uitweg, en hij is buitengewoon comfortabel.
Wat we zeggen dat hier geldt: we kijken naar de organisatie · Wat hier werkelijk geldt: de conclusie is dat zíj het anders moeten gaan vinden
Het onderzoeksrapport is af en wordt gepresenteerd. Er is een tijdlijn, er zijn interviews, er is een oorzakenboom. En dan komt de kernbevinding, in nette letters: het veiligheidsbewustzijn op de werkvloer is onvoldoende, er wordt uit gewoonte risico genomen en de veiligheidscultuur is nog onvoldoende volwassen. De aanbeveling volgt logisch: een bewustwordingsprogramma, extra toolboxen, een traject om een trede op de ladder te stijgen. Om de tafel wordt geknikt. Iemand zegt dat we hier echt mee aan de slag moeten. En dan is de vergadering afgelopen, en heeft niemand aan die tafel iets hoeven veranderen aan zijn eigen werk.
Beneden landt datzelfde rapport anders. De monteurs lezen dat zij een verkeerde houding hebben. Ze weten precies wat er die dag gebeurde: de klus stond voor vier uur in de planning en kostte er zeven, het materiaal was niet compleet, de tekening klopte niet en de vorige drie keer dat iemand dat had gemeld was er niets teruggekomen. Het woord cultuur zegt hun maar één ding: het lag aan jullie. En dus melden ze de volgende keer wat minder. De cultuur wordt dan inderdaad slechter — alleen nu echt, en door het rapport zelf.
Wat hier gebeurt, is een oude denkfout in een nieuw pak. Wie een individuele monteur nalatig noemt, wordt tegenwoordig teruggefloten: dat is te makkelijk, dat is de schuldreflex, daar leren we niets van. Dus wijst niemand meer één man aan. In plaats daarvan wijzen we de hele werkvloer aan, en noemen dat cultuur. Het is dezelfde beweging, alleen met een groter doelwit en een deftiger woord. De oorzaak wordt opnieuw gezocht in de mensen die het werk doen, en niet in de manier waarop dat werk is ontworpen, gepland en betaald.
Het comfort zit in waar de oorzaak níet komt te liggen. Niet bij de planningsnorm die al drie jaar te krap is. Niet bij de bezetting van de storingsdienst. Niet bij de tekening die iedereen wantrouwt. Niet bij de aanbesteding waarin de laagste prijs won. Als de oorzaak een houding is, dan is de oplossing een gesprek — en een gesprek kost geen budget en geen herontwerp. Er is geen goedkopere aanbeveling denkbaar dan de aanbeveling dat de anderen het anders moeten gaan zien.
Andrew Hopkins heeft daar scherp voor gewaarschuwd. Zijn bezwaar is niet dat cultuur onbelangrijk is, maar dat het begrip in de praktijk niet te weerleggen valt. Ging het mis? Dan was de veiligheidscultuur onvoldoende. Ging het goed? Dan was hij op orde. Een verklaring waar je alles uit kunt afleiden, verklaart uiteindelijk niets. Sidney Dekker legt de vinger op dezelfde plek: cultuurtaal verplaatst het probleem naar het scherpe uiteinde van de organisatie en haalt de druk weg bij de mensen die over de omstandigheden gaan. En Frank Guldenmund liet in 2000 zien dat niemand het begrip ooit scherp gedefinieerd heeft gekregen. Juist die vaagheid maakt het zo bruikbaar als verwijt.
Dat we de oorzaak van gedrag bij de persoon zoeken en niet bij de situatie, is een van de best gedocumenteerde neigingen in de sociale psychologie. Het bijzondere van het cultuurverwijt is dat het diezelfde neiging opschaalt naar een hele groep — en dat het daarmee juist geloofwaardiger klinkt in plaats van minder.
DE PSYCHOLOGIE
De fundamentele attributiefout. Lee Ross gaf dit verschijnsel in 1977 zijn naam, voortbouwend op het werk van Edward Jones en Victor Harris uit 1967. We verklaren het gedrag van een ander uit zijn karakter en ons eigen gedrag uit de omstandigheden. Hij nam een risico omdat hij roekeloos is; ik nam datzelfde risico omdat het die dag niet anders kon. In een onderzoeksrapport wordt die scheefheid ingebouwd, want de onderzoeker kijkt naar de ander en niet naar zichzelf.
DE PSYCHOLOGIE
De ultieme attributiefout: dezelfde fout, maar dan over een groep. Thomas Pettigrew beschreef in 1979 wat er gebeurt wanneer je de fundamentele attributiefout loslaat op een andere groep dan de jouwe. Ongewenst gedrag van die groep verklaren we uit hun aard — zo zijn ze nu eenmaal. Ongewenst gedrag van onze eigen groep verklaren we uit de omstandigheden. Een MT dat naar de werkvloer kijkt, kijkt naar een andere groep. „De cultuur op de werkvloer” is dan geen bevinding, maar een voorspelbare uitkomst van wie er naar wie kijkt.
Er is een eenvoudige test die het cultuurverwijt ontmaskert, en hij is genadeloos. Vervang in de conclusie het woord cultuur door een concrete praktijk, en kijk of de zin nog staat. Niet: het veiligheidsbewustzijn is onvoldoende. Maar: de klus was ingepland op vier uur en kost er zeven, en dat is al elf keer gemeld. Niet: men neemt risico’s uit gewoonte. Maar: het materiaal om het veilig te doen ligt niet standaard op de wagen. Als je die zin niet kunt maken, heb je geen onderzoek gedaan maar een oordeel geveld. En als je hem wel kunt maken, is het woord cultuur ineens overbodig.
Dat betekent niet dat je nooit meer over cultuur mag praten. Het betekent dat cultuur nooit het antwoord is, maar altijd de volgende vraag. Als je vaststelt dat mensen hier niet melden, is dat het begin van het onderzoek en niet het einde ervan. Waarom zou je hier melden? Wat gebeurde er de vorige keer met de melder? Kwam er iets terug? Kostte het hem tijd, gedoe of aanzien? Achter elke zogenaamde houding zit een geschiedenis van ervaringen die mensen die houding hebben geleerd. Die geschiedenis is bijna altijd de organisatie zelf.
DE PSYCHOLOGIE
Achteraf was de slechte cultuur natuurlijk overduidelijk. Baruch Fischhoff liet in 1975 zien dat mensen na afloop stelselmatig overschatten hoe voorspelbaar een uitkomst was. Zodra je de afloop kent, kleurt die alles wat eraan voorafging. Precies dat gebeurt met cultuur: na het ongeval zie je overal de tekenen van een slechte veiligheidscultuur, terwijl diezelfde werkwijze de week ervoor gewoon vakmanschap heette en niemand er iets van vond. De cultuur is niet veranderd. De afloop is veranderd.
Je hoeft het woord niet te verbieden. Je moet het alleen nooit als eindpunt accepteren.
Het cultuurverwijt is niet alleen lui, het is schadelijk. Het leert mensen dat een onderzoek eindigt met een vinger die hun kant op wijst, hoe beleefd die vinger ook geformuleerd is. Wie dat een paar keer heeft meegemaakt, gaat rekenen voordat hij iets meldt. Zo bouw je precies de stilte op die je in het volgende rapport weer zult aantreffen, en die je dan weer een cultuurprobleem zult noemen. Het is een verklaring die zichzelf waarmaakt, en dat maakt hem gevaarlijk in plaats van alleen maar nutteloos.
En er is een tweede prijs die je betaalt. Elke keer dat een rapport eindigt bij cultuur, blijft een echte oorzaak onaangeroerd. De planningsnorm blijft staan, de tekening blijft fout, de bezetting blijft krap. Er is een programma opgetuigd, er zijn sessies gehouden, er is een trede gehaald — en de omstandigheden die het incident mogelijk maakten, liggen er over twee jaar nog precies zo bij. Het volgende ongeval wacht niet op een betere houding. Het wacht op dezelfde dinsdag, met dezelfde krappe planning en dezelfde ontbrekende schoring.
Cultuur is de enige oorzaak die je kunt aanwijzen zonder dat iemand aan tafel iets hoeft te veranderen. Precies daarom is ze zo populair.
Je hebt vanaf nu een alarmbel. Zodra je het woord veiligheidscultuur hoort in een verklaring — niet in een vraag, maar in een verklaring — weet je dat er iets is overgeslagen. Je kunt dan de enige vraag stellen die het gesprek weer opent: welke concrete praktijk maakte dit gedrag op dat moment logisch, en wie gaat over die praktijk? Dat is geen semantiek. Dat is het verschil tussen een rapport dat een programma oplevert en een rapport dat een verandering oplevert.
REFLECTIEVRAAG
Denk terug aan het laatste rapport waarin stond dat het veiligheidsbewustzijn onvoldoende was. Wat had er moeten staan als de onderzoeker niet naar de werkvloer had mogen wijzen — en wie zou daar last van hebben gehad?
De basis onder deze kaart, voor wie verder wil lezen:
Goede toegankelijke websites ter aanvulling: sidneydekker.com over de kritiek op het begrip veiligheidscultuur, safetydifferently.com over onderzoeksrapporten die bij houding blijven steken, en SimplyPsychology over de fundamentele attributiefout en hindsight bias.